Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
_____________________________________________________________________________

Юридический адрес  

Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)
_____________________________________________________________________________

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование вида деятельности (работы, услуги)

_____________________________________________________________________________

Заявитель:  	
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)